— У территориального фонда ОМС в Севастополе маленький юбилей – пять лет с момента основания. Думаю, многие до сих пор не понимают, зачем он нужен. Ведь для обывателя ничего не изменилось: он все так же ходит в поликлинику к своему врачу, только с полисом.
— Что такое ОМС? Обязательное медицинское страхование – это система организации здравоохранения на территории государства. Возьмем США – там нет обязательного медицинского страхования, там есть личные страховки, за которые граждане платят сами. И система здравоохранения не государственная, а частная.
Государственная может быть бюджетной, как в Советском Союзе. Или финансироваться через обязательное медицинское страхование, как когда-то было предложено в Германии.
На Украине была тоже государственная система, бюджетная, но, так вышло, с частным партнерством. Она тоже была основана на принципах Семашко, на территориальном принципе – в этом российская модель не отличается ничем. Единственное отличие – источники финансирования. На Украине медицина финансировалась из бюджета, но по остаточному принципу, населению приходилось платить буквально за все: от расходников и медикаментов до благодарности врачу.
Перешли в РФ. В первые полгода проводилось просто бюджетное финансирование. Деньги спускались в департамент здравоохранения, а оттуда - непосредственно в медицинские организации. Какие деньги? Да те же, что и в ОМС. Расчеты по ОМС начались с 1 января 2015 года.
— Сколько денег в ОМС?
— Система ОМС – это расчет всех плановых показателей на основании данных, предоставленных главврачами и утвержденных департаментом здравоохранения. Планирование идет сразу на целый год. Каждый год государство подписывает постановление - программу государственных гарантий оказания бесплатной и доступной медицинской помощи. Оно передает в субъекты столько денег, сколько положено, из расчета, определяемого этим постановлением.
Сейчас норматив подушевого финансирования - более 11 тысяч рублей на человека. В Севастополе 429 тыс человек населения, умножаем на норматив и получаем терпрограмму – 5 млрд рублей.
Надо понимать: если ты имеешь полис, но не прикрепился к своей поликлинике, поликлиника за тебя деньги не получает.
Если у тебя страховой полис другого региона, а проживаешь ты в Севастополе, твои деньги – 11 тысяч – уходят в другой регион.
— Поэтому пациента с полисом другого региона отказываются принимать бесплатно?
— Кто отказывается? Если такое происходит, сразу звоните в территориальный фонд. Куда бы вы не поехали - в Красноярск или на Чукотку, в случае отказа звоните в контактный центр фонда своего региона. И по месту можно тоже. Фонды очень быстро реагирует на такие вещи.
— При переезде нужно менять полис? В какой срок это необходимо сделать?
— Если вы находитесь в Севастополе больше месяца и собираетесь дальше жить - не просто в коммандировку приехали, а постоянно. Полис не меняется, просто регистрируется в местной страховой компании. Можно хоть 30 раз в году менять регион и страховую компанию, если меняется место жительства.
— Но я слышала, что менять страховую можно лишь раз в год?
— По желанию – да. Но если меняется место жительства, гражданин обязан прийти в страховую и зарегистрировать полис.
— Как доказывать, что это не по желанию, а необходимость?
— Внутри региона – это по желанию. Переехал в другой регион – необходимость. И это не просто право. Согласно закона об ОМС, это обязанность гражданина. Причем, прописка нас не интересует, только место жительства.
— Вернемся к финансированию. Бюджетные ассигнования после 2015 года были свернуты?
— Нет. В территориальной программе по-прежнему есть бюджетная часть, называется «государственное задание». Зачем она нужна? В системе ОМС мы не оказываем помощь тем, кто не имеет полиса. Значит, помощь такому человеку больнице должен оплатить бюджет, в нашем случае бюджет города федерального значения Севастополь. Город выделяет деньги на пациента, который поступил в экстренном состоянии – ему нужна срочная операция, реанимация.
Для каждого медучреждения определено госзадание, они обязаны оказывать помощь тем, кто поступает в больницу без полиса. И это не значит, что пациенту положен только один час или день бесплатно. Учитывается случай: человек поступил – его должны пролечить.
Кроме того, в Российской Федерации за счет бюджета лечатся пациенты с туберкулезом, ВИЧ, психиатрическими и наркологическими заболеваниями. Это не значит, что, если вы попали в больницу и там, в ходе лечения, у вас обнаружили туберкулез, фонд ОМС за вас не заплатит. Мы больнице все оплатим, и лишь потом вас переведут в тубдиспансер.
В систему ОМС также не входит пластическая хирургия, эндопротезирование зубов. Эти виды медицинской помощи оплачиваются пациентом.
— Есть расхожее убеждение, что иностранца в больнице будут лечить бесплатно только 3 дня, остальное – за деньги.
— Где вы это взяли? Человек приехал из ЮАР, у него случился острый аппендицит – его обязаны прооперировать и пролечить. Столько дней, сколько понадобится. Оплачивается законченный случай. Где, в каком законе или нормативном акте, написано, что оплачиваются только определенные дни или часы? Нигде. Так давайте работать по закону.
— Хорошо, с законом все понятно. Но есть же реалии жизни конкретных регионов. Москва может себе позволить доплачивать больницам из бюджета. А у нас? В городе много выходцев с Украины, которые живут здесь без вида на жительство и РВП, нередко вообще без документов. Попадает человек в реанимацию и остается там на месяц – это дорогостоящая помощь и больница ее оплачивает их тех средств, что ей выделил бюджет. Но деньги же не резиновые.
— Еще раз: то, что вся экстренная и неотложная медпомощь у нас должна оказываться бесплатно, определяется соответствующими приказами Минздрава РФ. Но наши главврачи привыкли изворачиваться, врать, придумывать. «Три дня, один день…»
Что меня, как человека, должно интересовать: закон или вранье главврачей?
У нас есть бюджет, есть госзадание. Департаменту здравоохранения дали средства. Подавайте документы, оформляйте правильно – и больнице их выделят.
— Но мы же сталкивались недавно с ситуацией по лечению гепатитов С в Севастополе. Инфекционная больница запросила средства еще в начале года, а получила только летом. Понадобилось много месяцев, чтобы у департамента эти средства выбить.
— Ну, это же не закон плохой, а исполнители. Зачем мы постоянно пытаемся вести диалог вне закона, войти в чье-то положение? Есть нормативные документы – все обязаны их выполнять.
Почему работать в здравоохранении Российской Федерации очень просто? Потому что у нас прекрасное законодательство. И менять его не надо. Надо просто выполнять, как в армии.
Где написано «три дня бесплатно для иностранцев»? Зачем это придумывать?
У нас вообще много придумывают. Недавно подняли шум по онкологии. 30 человек жалующихся на качество оказания медпомощи к журналисту обратились. Я позвонила этому журналисту: «Дайте контактные номера, мы с ними свяжемся, поможем». Как вы думаете? Хоть одного мне дали? Такой у нас менталитет.
По вопросам оказания помощи пациенту постоянно такие ситуации возникают. Мне говорят: «Они боятся, они не хотят…» Значит, им это не нужно.
— Хотите сказать, пациенты сами виноваты?
— Почему я так часто беседую с журналистами? Мне нужно, чтобы вы донесли до людей: в деле охраны здоровья граждан должны участвовать все, в том числе, сами граждане.
Знаете, сколько из тех, кому положена диспансеризация, проходит ее? 40%. Остальным некогда, хотя страховые обзванивают, рассылают сообщения, приглашают. Знаете, сколько приходит на второй этап диспансеризации, когда врач уже выявил: в скрининговых анализах первого этапа что-то не так? Еще половина. Остальным, несмотря на риски, опять некогда.
Или возьмем ту же онкологию. Мы сейчас активно внедряем систему страховых представителей. Это своеобразный «медицинский адвокат».
Что-то не получается – записаться к врачу, пройти обследование, получить направление на операцию – звоните в свою страховую компанию и просите сопровождения. Они должны обеспечить качество и доступность медицинской помощи, это их функция.
Вместо этого 30 человек обратились к журналистам. Жаловались, как все плохо в онкологии, что их не обезболивают, не лечат, химиотерапию вовремя не проводят. А к нам в фонд почему не обратились? Чего боятся? Мы не помогли кому-то? И страховые организации стараются помогать.
— Вам не кажется, что в условиях нехватки врачей, изношенности фондов, скудного финансирования, введение системы страховых представителей — это попытка… перевести медицину в ручной режим.
— Кто сказал, что у нас нехватка финансирования? В онкологию у нас идут целевые деньги — больше 300 млн рублей на год в Севастополе. Но мы же ничего не осваиваем. Не закупаем препараты, не ищем эффективные схемы, не наблюдаем пациентов.
— Почему?
— Исполнитель такой. Так организовано.
— Вы можете назвать конкретное лицо, ответственное за неосвоение денег в онкологии.
— [Уволенный недавно] главный онколог города господин Голованов. Он пробыл в Севастополе полгода. И что получилось? У нас, извините, самыми дешевыми схемами лечатся пациенты.
— То есть вы говорите…
— Я не просто говорю. Я отвечаю за эти деньги. Выделенную федеральным фондом субвенцию на онкологию мы должны довести до наших пациентов. Это отдельная статья.
Что такое ОМС? Четко выделенное финансирование, распределяемое по планам, которые утверждаются руководителями медицинских организаций и департаментом здравоохранения на целый год. Вопрос в том, что эти деньги нужно заработать. Пациентов нужно принять и пролечить. Только тогда больницы получат свои деньги.
Допустим, у вас объемы на 40 млн рублей, а вы ни одного пациента не приняли. Я вам что, 40 млн должна отдать? За что? Поэтому медорганизации каждый месяц отчитываются. Фонд и страховые компании проверяют, качественно ли оказана медпомощь – не все случаи, а определенный процент. У нас есть контрольно-ревизионное управление, оно следит, чтобы не было нецелевого расходования средств ОМС.
У нас очень много случаев нецелевого расходования. Мы их выявляем, главврачей наказываем, информацию в правоохранительные органы передаем.
Денег в ОМС достаточно, до всех они доводятся в равной степени – столько, сколько нужно больнице для существования. Но под контролем.
Вопрос: кому не нравится? Тому, кто привык без контроля получать деньги и тратить. Подобной системы контроля никогда не было у нас. Даже при Советском Союзе. Но тогда люди стеснялись воровать. А сейчас у нас капиталистическая страна, другие условия, другие жизненные принципы.
— Тогда ответьте коротко: зачем вообще нужен терфонд?
— Мы медицинский банк. Мы контролируем справедливость финансирования. Чтобы не было так: «Этой больнице поменьше, этой побольше, а этой добавим за то, что хорошо улыбается». Только цифры и единые требования на всей территории Российской Федерации.
— Ну, хорошо, иду я в поликлинику. Врачей нет, вместо положенных пяти участков работает один. Прихожу и не могу записаться к своему участковому. Да, я могу позвонить страховому представителю и попросить, чтобы были выполнены критерии доступности. Но вам не кажется, что ручное управление – это тупик, ведь врачей как не было, так и нет?
— Давайте разберемся. Итак, в больнице нет врача. А в частной клинике, которая с фондом работает, есть такой врач. Почему не направляют? У нас существуют межучрежденческие расчеты.
— Но, если всех направлять в частную клинику по межучрежденческим расчетам, то врач обойдется поликлинике не просто дороже, чем если бы он был «своим». За него придется отдать больше того подушевика, что больница получила из фонда.
— О чем мы сейчас говорим? Ты [главврач] медпомощь не обеспечил, а подушевое финансирование получил. Спрашивается, за что? И кто виноват?
— Нехватка кадров – это не только главного врача проблема. У нас из медицины кадры бегут.
— Это проблема исключительно главного врача. Почему у нас 2-ая детская поликлиника на 100% укомплектована кадрами, а в 1-ой горбольнице в поликлинике не хватает врачей?
— То есть вышел на улицу – врачей полно?
— Да. Штат зависит только от главврача. Правильность организации рабочего места, условий работы. Справедливость руководства и выплаты заработной платы. Не «кому я хочу», а «кто заработал – тот и получил».
Деньги пришли главному врачу. Что же он, такой хорошенький, сидит со своими миллиончиками?
«А ну-ка, куплю я оборудование со 100%-ной накруточкой. А Иванов у меня хороший, я ему побольше денежек дам, а этому - поменьше. А давайте-ка я в скорой помощи сам установлю систему заработной платы. И плевать я хотел, как она устанавливается в Российской Федерации. Вот здесь надбавочку сделаю, а вот тут ничего не буду делать».
Разберем случай с поликлиникой. Поликлиника на 10 участков, 20 тысяч населения. Умножаем на подушевой норматив – 240 рублей, в месяц поликлиника получает 4,8 млн. Просто так отдаем эти деньги, только работайте! У вас нет врача - отправляйте в другую клинику. Деньгами расплатитесь. Вы же их не заработали.
— Мы вводим штат страховых представителей…
— Зачем их вводить? Они у нас работают с 2016 года, только мы никак не заставим пациентов к ним обращаться.
— Ага, то есть они работают, получают зарплату... Они загружены на 100%?
— Это люди, которые у нас занимаются экспертизой. Загружены на 100% и даже больше. С каждым годом у нас увеличивается количество страховых представителей: будут пациенты обращаться - будут нанимать еще.
— Если каждый научится звонить в страховую компанию, штат страховых представителей будет расти. Им нужно платить зарплату. Но пациенту нужен врач и медпомощь, а не «адвокат». Медики производят основной продукт, а величина надстройки, которая их на разные лады контролирует, все время растет.
— Страховые получают 1% от общего финансирования. И как они будут организовывать работу – их проблемы. Они захотели в этой системе работать, пусть работают. Но качественно.
— Вы их контролируете?
— Конечно.
— То есть если завтра мы столкнемся с нехваткой не только медиков, но и страховых представителей, будут наказаны страховые компании?
— Страховая компания уйдет с рынка.
— Если страховая откажется помогать пациенту, ей грозят санкции?
— А как же? У нас есть договор со страховой организацией. Если она что-то сделала не так, мы штрафуем. Сейчас территориальные фонды имеют право вывести страховую с рынка, если она не выполняет свои обязанности. Это очень жесткая система иерархии: страховые – не просто сторонние коммерческие структуры, мы их полностью контролируем.
— Страховые компании – это частные структуры? Они некоммерческие?
— Они являются частными, но при входе в систему ОМС у них пропадает возможность получать прибыль и вести коммерческую деятельность.
— Какова роль страховых компаний? Контроль над медиками и помощь пациентам?
— Основная функция — обеспечение качественной и доступной медпомощи застрахованным. Мы все застрахованы в федеральном фонде — у нас один страхователь. Ответственными за систему контроля качества являются территориальные фонды. А исполнители — страховые медицинские организации (СМО).
Что они делают? Первое — это обычная рутинная работа. Каждый месяц проводят экспертизы качества медпомощи и другие виды экспертиз. Отвечают на все жалобы наших застрахованных. Проводят очные экспертизы по заявлению пациентов, в том числе мультидисциплинарные, когда участвуют 5-6 врачей разных специальностей. Они осматривают пациента и делают заключение в его присутствии.
У нас в Севастополе на учете и информационном сопровождении более 300 онкобольных. Каждый месяц страховые организации получают данные, кому и какая оказана медпомощь, формируются отчеты, которые, естественно, проходят через терфонд. Мы их анализируем.
Я, допустим, вижу, что у меня нарастающим итогом за май 2019 не была проведена верификация диагнозов у 33 онкологичеких пациентов из 1286. Я сразу передаю эти данные СМО, они должны связаться с пациентами и выяснить в чем дело. Если люди захотят, чтобы мы их сопровождали на всех этапах оказания медпомощи, мы будем это делать.
Дальше я смотрю количество пациентов с подтвержденным онкозаболеванием, которым назначено КТ и МРТ. Своевременно назначено - 83 человека, несвоевременно - 112 человек. Тут же выясняем, в чем дело, берем людей на сопровождение.
Мои экономисты тут же рассчитывают: готовы ли мы выделить из амбулаторной помощи отдельное финансирование на КТ и МРТ? Готовы. Теперь мы будем квотировать и контролировать каждый случай обследования. Вот это и есть взаимодействие терфонда, страховых и медицинских организаций по результатам экспертиз.
— Но если КТ аппаратов не хватает…
— Кто вам это сказал? Частные организации с нами работают круглосуточно. Что хотите, то и назначайте – КТ, МРТ.
— Почему же врачи не направляют?
— А вот это вопрос. Плохой закон или менталитет такой? Может по-другому привыкли? Я считаю, это просто игнорирование, нежелание помочь пациенту.
— Может быть частники дороже берут за эту услугу, чем ОМС оплачивает больнице?
— Если больница будет сама заключать договор по 44-ФЗ, будет достаточно большая стоимость, потому что туда входит амортизация и т.д. А у нас идет расчет нормативный: сначала медорганизация сама рассчитывает, потом департамент проверяет, потом фонд. Окончательный тариф определяем на комиссии, где присутствуют представители профессиональных ассоциаций врачей Севастополя, профсоюзы, главные врачи, департамент, страховые и мы. Коллегиальным решением определяется, сколько медорганизации за эту услугу будут платить.
Приходится по-разному решать вопросы. Поликлиники получили подушевик и не хотят его никому отдавать. Хорошо, мы понимаем.
Решили, что не будем отбирать деньги, которые дали. Мы выделим отдельную услугу, перенаправим средства на квотирование того количества КТ и МРТ, которое севастопольцам необходимо.
— Вы постоянно ищете оптимальный путь распределения денег?
— Да, это наши задачи. Сказать, что [в вопросах перераспределения финансирования] плохо работает департамент, нельзя. У него свои задачи есть. Наша задача - предложить на комиссии новый вариант финансирования, такой, чтобы деньги для медорганизаций стали доступны.
— Чем еще страховые занимаются?
— Обеспечивают работу страховых представителей. Если у пациента возникают проблемы, у нас во всех поликлиниках есть «прямые линии». Звонишь из регистратуры того же онкодиспансера и говоришь: «У меня ничего не получается, не могу попасть к онкологу». Ну подними же ты трубку, ну скажи! Не пользуются почему-то… Может быть главврачи прячут наши телефоны?
— К слову о телефонах… Почему в поликлиниках нет раздаточных материалов, где было бы коротко расписано, на что мы все имеем право? Например, через сколько дней я должен попасть к узкому специалисту?
— Открываете программу госгарантий и читаете – это единственный документ, который вам нужно знать. В каждой поликлинике он есть в свободном доступе. Доступность прописана в одном пункте, на одном листочке. Вам государство это гарантирует! Возьмите и прочитайте хотя бы!
Мы можем распечатать всю терпрограмму и давать в руки – все равно никто читать не будет.
После прочтения [программы госагарантий] возможна другая ситуация. Я знаю, что у меня сроки госпитализации вот такие, но врач в больнице сказал: «Никогда такого не будет».
Для этого и существует персональный «медицинский адвокат» – страховой представитель. Вдруг и он не захочет вами заниматься? Обращайтесь к нам, в фонд. Фонд вас никогда не оставит.
— Хочется чувствовать себя человеком, приходится ругаться, выбивать, просить…
— А как вы хотели? Это государственная медицина. Во всем мире есть медицина частная – платная и без контроля. Хотите легко? Идите туда.
Не надо обвинять Россию, что у нее с медициной что-то не так. Деньги выделяются огромные.
Просто мы не умеем пользоваться своими правами – это первое. Второе – у руля медицинских организаций стоят люди, которые хотят набить свои карманы. Третье (и мы все чаще с этим сталкиваемся) - определенный менталитет части медработников, которым плевать на больных.
— А раньше было не так?
— Всегда такие были. Просто при Советском Союзе такого медработника сразу бы уволили. Разборы были бы и по партийной линии, и по профсоюзной.
— А сейчас почему не увольняют? Недостаток кадров?
— Я считаю, у хорошего руководителя кадры будут. Вопрос в ценностях: если у тебя ценности – преданность, верность, любовь, отношение друг к другу и к пациенту, как к родственнику – это одно. А когда тебе нужно решить свои проблемы и заработать – это другое.
Какой еще закон, скажите, нужно принять, чтобы врачи не смотрели тупо, как ребенка в приемном покое фонтаном рвет, а срочно занялись им?