С «Примечаниями» на условиях анонимности поговорил врач анестезиолог-реаниматолог одной из больниц полуострова. Все, что вы видите ниже — его прямая речь:
Наша больница по факту — скорой помощи. Но официально такого статуса не имеет. И в моем расчетном листке нет строчки про ургентацию (неотложность — прим. авт.) с каким-то числом в рублях, которое прибавлялось бы к моей зарплате.
Зато есть планы — так называемое госзадание, которое мы систематически не выполняем. Например, план по травмам. Нам, медикам, выгодно, чтобы разных происшествий, скажем, ДТП было больше. И с как можно большим количеством пострадавших. А ГИБДД и дорожники — наши злейшие враги — снижают количество происшествий. Так ведь получается?
Тем, кто прибывает в больницу без полиса, мы обязаны оказывать экстренную помощь бесплатно. При этом руководство периодически напоминает нам, что мы «ничего не заработали», что все наши финансовые беды — от неправильно оформленной документации, которая влечет невыплаты из ФОМС. Но лечение тех, кто не попадает под ОМС, должно оплачиваться за счет бюджета. Так что же, эти средства до нас не доходят?
В больнице проблемы с узкими специалистами и оборудованием. Например, торакальный хирург, оперирующий органы грудной клетки, есть. Но он один и работает на ставку. А ночью или в выходные нам «санавиация» торакального не дает: «У вас же есть свой». Но не может же один человек сутками жить в больнице!
У нас нет КТ. Раньше был коммерческий аппарат в больнице, теперь его выгнали: нельзя вести коммерческую деятельность в государственном лечебном учреждении. А бюджетный аппарат только в планах. Таким образом, поставить диагноз «инсульт» или верифицировать объем ЧМТ по протоколам невозможно. Соответственно, выставить вовремя показания к операции и спасти человеку жизнь — в прямом смысле, без пафоса — тоже невозможно. Так что, господа крымские автомобилисты, когда попадать в ДТП и травмировать мозг станет безопаснее — мы вам сообщим дополнительно. А пока — воздержитесь.
Нет фибробронхоскопа (ФБС). То есть трудная интубация у больного с кровотечением — это смертный приговор больному, взыскание врачу. Может, даже и уголовное, если найдутся грамотные родственники и нажалуются куда следует. И нет ФБС не неделю, не месяц, не полгода — гораздо дольше. И ничего.
Нет лапароскопа — поломался. Лапароскопия позволяет делать операции через маленький надрез под местной анестезией. Бывают диагностически сложные случаи, когда лапароскоп позволяет понять, нужна человеку операция или нет. При отсутствии лапароскопии альтернатива ей — лапаратомия. Это большая операция с наркозом, с искусственной вентиляцией легких, с длительным послеоперационным периодом. То есть, даже если выяснится, что патологии нет — это минимум неделя в больнице. А каждый день — это деньги. Это если не нагноится, если послеоперационной грыжи не будет в будущем. Это, в конце концов, шрам длинной в 20-30 см. Экономия за счет модернизации? Не, не слыхали. Лучше сократим врачей.
Хирургическую службу уже оптимизировали. В «чистой» хирургии теперь дежурят двое, в гнойной — один. Ходить из чистого оперблока в гнойный и наоборот, понятное дело, нельзя. Моделируем ситуацию — два хирурга в операционной на одной операции, оператор и ассистент. Допустим, аппендицит — самое банальное. На 30-40 минут отделение остается без врача. Могут привезти и ножевые, и огнестрельные ранения. Да любое кровотечение, например, желудочно-кишечное. Что делать? Ждем, когда закончат аппендицит?
Помрет — кто виноват? Хирурги не справились с обязанностями. Раньше дежурили три человека, без четкого разделения «чистые-грязные». Один приглядывал за отделением, принимал стратегические решения, двое оперировали. Те же три человека, оплаты — столько же. В чем оптимизация? Эпидемиологические соображения? А душ и смена костюма — не выход? Нет, лучше оставить отделение без присмотра.
В реанимации дежурили два анестезиолога, два реаниматолога. Первый реаниматолог — по отделению, второй — в приемном покое и на консультациях в других отделениях. Одного реаниматолога убрали — оптимизация. А что приказ 919н говорит нам? Что должно быть два реаниматолога на 6 коек. А у нас коек не 6, а 12. Да, они далеко не все заняты, но расчет не зря идет именно на количество мест. Сейчас в отделении пусто, а через час маршрутка в ДТП попала — и кто-то гипотетически умрет просто от недостатка рук и голов. Врачебных.
Приказы сами по себе — тоже тема для обсуждения. Все нормативы носят рекомендательный характер. Основной документ, регламентирующий организацию анестезиолого-реанимационной службы — просто собрание рекомендаций. Хочу — выполняю, не могу или делаю вид, что не могу — не выполняю. А кто отвечает за это «не могу»? Врач? Главврач? Министр? Не понятно.
В реанимации уже сейчас смертность подскочила до 40%, а норма — 30%. Почему? В первую очередь потому, что нам стали привозить всех. В том числе хроников, которые по 30 лет не лечились и довели себя до тяжелейшего состояния. Тут не только наша, но и хваленая европейская медицина не поможет.
В отделении постоянные перебои с препаратами. Причем говорить, что есть только дешевое и неэффективное, не совсем правильно. Например, «Меронем», хороший, но довольно дорогой антибиотик (около 10 тыс руб за упаковку – прим. ред.) — сейчас есть. Хватит ли его на курс? Не знаю, но коробка пока стоит. А вот нейропротекторы бывают эпизодически. То есть если черепно-мозговая травма поступает, допустим, в среду — его нет, а будет только в пятницу. От лечения в любом случае будет какой-то толк, но при ЧМТ и инсультах лучше вводить нейропротекторы в первые часы.
Наличие препаратов врач никак контролировать не может. Я не знаю точно, что есть, а чего нет в больничной аптеке. И сроки поставок мне неизвестны. Старшая медсестра пишет список и идет получать. Дают обычно не все, а только то, что имеется. Но иногда медсестры попросту ленятся заказывать. В таких случаях чаще всего говорят: «Ничего нет. Вот вам список — крайне желательно это купить». Как при Украине. И люди покупают. Недавно у нас была проверка, и проверяющий был в шоке, что народ заставляют приносить свое.
Простой пример: в реанимации есть коллоидные растворы, а в оперзале на случай кровотечения запаса нет. Старшей сестре проще это из аптеки не выписывать, чтобы санитарки не три каталки на этаж тянули, а одну. Или еще один мотив: препарата нет, а значит, назначать его не нужно. Удобно: в случае чего родственники поднесут.
Принципы распределения препаратов тоже вызывают недоумение. Есть дешевый антибиотик - метронидазол. Мы его расходуем практически на всех послеоперационных пациентов, а кардиологи его не используют. И вот у нас было время, когда на хирургии его не было, а у них — коробками стоит. Не знаю, исходя из каких позиций они его получили, или им просто его навязали. Обмена между отделениями нет: им надо как-то препарат списать, а нам - как-то оприходовать... Получается, что формально препарата в больнице - с запасом, а до нуждающихся пациентов он по разным причинам не доходит.
Если раньше пациенты могли попросить доктора назначить все самое лучшее, то сейчас и бомжи, и предприниматели лечатся тем, что есть в больнице. Администрация настоятельно просит обходиться без помощи родственников пациентов. Если я что-то дополнительно назначу, меня не накажут, но и не похвалят. На деле просим покупать лекарства крайне редко — когда поступает пациент, допустим, ночью, и лекарство ему нужно незамедлительно. И все равно приходится объяснять это родственникам осторожно, чтобы не было потом жалоб.
Вообще, самым комфортным периодом в нашей работе был 2014 год. Зарплаты выросли, я за один месяц и по 40 тысяч получал. В шкафу лекарств было много — из гуманитарной помощи. Я вообще не думал «назначать - не назначать», просто открывал шкаф и писал все, что считал нужным. При Украине перед родственниками каждый день нужно было изображать клоуна, выпрашивая препараты или деньги на них, стараться сэкономить и перераспределить, притом сделать это так, чтобы особо дотошные пациенты ни о чем не догадались. И вдруг я почувствовал себя врачом — без пафоса. Я просто работал и не думал об этих «экономических» вопросах.
Сейчас мы опять изображаем клоунов. Выходишь к родственникам и говоришь, что лечишь их близкого в самом лучшем виде, что в больнице есть все препараты, что рядом всегда квалифицированные спецы. А на деле... он вдруг, раз, и умирает. А мог бы не умирать, хотя это и неоднозначно. Зарплата сейчас тоже не радует. За июль своеобразный антирекорд - 11400 рублей.
Врачи поставлены в такие условия, что здоровьем пациента интересуешься в последнюю очередь. На собраниях администрация напрямую заявляет: «Никого не волнует, как вы там больных лечите. Главное, чтобы была правильно оформлена документация. Все остальное — на втором, на третьем, на десятом плане. Чем правильнее вы будете ее оформлять, тем больше денег вы будете зарабатывать».
Раньше мы тоже возмущались количеством бумаг, списаний различных. Сейчас их стало еще больше. Например, согласие на наркозы было в вольной форме. Какое-то время их вообще можно было не брать, потому что больной при поступлении подписывал на истории: «Согласен с планом лечения», в который и входит наркоз. Теперь согласие нужно брать на все или нужно созывать консилиум из трех врачей, который и решит, можешь ли ты действовать «по жизненным показаниям».
С наркотиками писанины стало особенно много. И с переливанием крови. Но кровь ты капаешь, потому что если капать не будешь — проще уличить в неадекватной терапии и наказать. Анализы есть, значит, есть подтверждение. А вот наркотики – другое дело. Списать сам ты просто не успеешь. Кто там скажет, выражен болевой синдром или не выражен? Только врач может решить и назначить адекватную анальгезию, например, послеоперационному больному
Еще немного о зарплатах. Хирургам пообещали, что если они будут много оперировать, то будут хорошо зарабатывать. Они стали назначать операции всем, у кого есть хоть какой-то намек на наличие хирургической патологии. И отсутствие лапароскопа было им только на руку. В коридорах кроватей наставили, оперировали. В один месяц получили почти 300% стимулирующих. Жутко этим гордились.
Через месяц-два стимулирующие урезали всей больнице. Администрация считает только «законченные случаи» по оформленным историям болезни. А истории и хирурги, и травматологи заполняют неправильно. И не потому что они такие дураки, а потому что никто нам не объясняет, как правильно. Страховые придумывают все новые и новые придирки, чтобы не платить. И хирургов начали штрафовать.
Тогда они бросились в другую крайность – предпочитают лишний раз не резать, а понаблюдать. Если не видят ничего «криминального», при первой же возможности пациентов выписывают. Пока худо-бедно план выполняется, ничего лишнего на операцию не возьмут – строго по показаниям. А зачем? Не заработаешь, да еще и оштрафуют.
Осложнения травм или специфические болезни, требующие длительного лечения, администрации больницы не нужны. Неудобны. Если отделение признали «неприбыльным» из-за невыполнения плана, его стараются реорганизовать или вообще ликвидировать. Алгоритм прост: чем больше ты за период больных вылечишь, историй закроешь, тем больше больница заработает. А лечить месяцами невыгодно.
У нас в больнице, например, более-менее хорошо живет гнойная хирургия. Полечил геморрой - через четыре-пять дней выписал, вскрыл абсцесс — выписал на следующий день. Оборот койко-мест обеспечен, а это живые деньги. Но впереди зима, а значит, начнут поступать «отморозки» - бомжи с обморожениями. Без паспортов, полисов ОМС. Им требуется длительное лечение. Следовательно, заработки в отделении упадут.
Есть в больнице лаборатория, которую вынесли во вспомогательную службу. Туда же определили рентгенологов и прочих диагностов. Они получают стимулирующие по среднебольничному показателю. Если вся больница выполнила план, то что-то начислят. А те отделения, которые реально зарабатывают, получают по показателям своего отделения. И выходит, что в одной больнице одни постоянно в минусе — те, кто подолгу лечат сложных больных. Другие — в хорошем плюсе. А третьи — вообще должны уповать на милость администрации и работоспособность своих коллег. При этом штат экономистов, бухгалтеров и администраторов вырос с весны 2014 года в разы.
Энтузиазм у врачей упал. Раньше, к примеру, ты провел наркоз, человек проснулся, все прошло хорошо — ты получаешь какое-то моральное удовлетворение от хорошо проделанной работы. И получаешь при этом еще и какое-то финансовое вознаграждение от родственников. При этом сохранялся какой-то творческий подход, желание сделать свое дело как можно лучше. Сейчас это никого не интересует — есть стандарт, вырабатывается некий шаблон. И стараться для каждого конкретного пациента уже стимула нет. Если какие-то осложнения возникают, тогда и стараешься, как можешь. Но это не забота о людях, а забота о себе — чтобы не было юридических неприятностей.
Во всех вопросах администрация лечебного учреждения выступает на стороне системы. В том, что в больнице нет препаратов — виноваты врачи, плохо заполняют документацию. Врачи жалуются во все инстанции на сокращение стимулирующих и «оптимизацию». Это провоцирует проверки. А проверки администрации не нравятся, ведь они направлены не на то, чтобы повысить качество и доступность медпомощи, про которые так много говорят, а на то, чтобы как можно больше «отжать» у больницы.
А еще есть огромное количество парамедицинских проблем. Медицинскую спецодежду мы покупаем за свои деньги, стираем ее дома, в той же машинке, где стираем одежду своих детей. А это прямое нарушение СанПиНа 2.1.3.1375-03, п 11.4. Кто ответит за принесенный на грязном хирургическом костюме туберкулез? А никто. Потому что не докажем.
Про запертые пожарные выходы тоже можно поговорить. Случится пожар, а человека с ключом нет в отделении – вышел в другое отделение, например. Погибнут люди, а кто будет виноват?
Заперты и все выезды, остался один — на улицу с оживленным движением, без светофора. Поворот налево – затор. Включают сирену, а толку? Пропустить скорую нет физической возможности. Но этого требует безопасность: а вдруг теракт? Скорая теряет время на въезде-выезде, прямо у больницы может случиться ДТП. Неужели нельзя выбить установку светофора на повороте к больнице?
Зато принят кодекс этики медработника в новой редакции. Ну да, все проблемы решены, оставался только кодекс — и вот — ура, приняли!
От редакции: Мы уже иллюстрировали материал о севастопольской медицине фрагментом фильма «Доктор», снятого в 2012 году.
Несмотря на то, что это чистое искусство, склонное гиперболизировать общественные пороки, медики с прискорбием признают: «В нашей медицине все так и есть, даже еще хуже». Зато представители власти изворачиваются как могут и придумывают для каждого региона свою сказочку-страшилку. В Крыму, как водится, все списывают на «переходный период».
