Шаг к ликвидации государственных больниц?

По всей России частные клиники переходят в систему ОМС. Выгоды очевидны: деньги хоть и небольшие, но реальные, и выплачиваются страховыми в срок. Поток пациентов постоянный, что в условиях тотального обнищания народа уже огромный плюс. В Севастополе первая частная поликлиника появилась только в 2017 году. Что это: шаг в светлое будущее — или первая ступень к ликвидации государственных больниц?
Екатерина Резникова , Катерина Резникова
20.07.2017

Наверное, нет в Севастополе человека, не имеющего опыта лечения или обследования в частной клинике. Рано или поздно каждому приходится прибегать к услугам платного стоматолога, гинеколога или педиатра. При этом пациентов, обращающихся к частникам, можно условно разделить на три категории.

Первая — относительно здоровые, успешные, много работающие люди. В силу занятости эти пациенты ценят свое время превыше всего. Отсутствие очередей и наличие оборудования, а значит, возможность пройти обследование здесь и сейчас — именно за этим они идут к частнику.

Для них зачастую не так уж и важно, кто будет сидеть за дверью кабинета в белом халате. Главное, чтобы врач принял их в удобное время, внимательно выслушал и осмотрел, глядя при этом в глаза, а не в бесконечные бумаги. Выписал только нужные и, желательно, недорогие обследования без навязывания заумных и редких анализов. И назначил лечение, тоже простое и недорогое — такое, чтоб было под силу работающему как лошадь человеку.

Вторая категория — пациенты, идущие к конкретному, именитому врачу. Это врач вполне может вести прием в государственной клинике, но очередь к нему на несколько месяцев вперед.

Сюда же можно отнести людей, ищущих ответы на сложные и запутанные диагностические вопросы. Они мечутся от специалиста к специалисту в поисках диагноза. Иногда за этими метаниями стоят реальные проблемы, реже людей гонит по кабинетам чувство неудовлетворенности, когда диагноз вроде есть, но он либо кажется неправдоподобным, либо требует лечения, на которое пациент попросту неспособен. Такие люди выбирают конкретный подход. К примеру, два человека с болями в спине могут по-разному отозваться об одном и том же враче. Один скажет: «Какой хороший доктор, вместо вечных обезболивающих назначил массаж и ЛФК». Другой проворчит: «Когда мне делать эти упражнения? Я же работаю». 

Третья категория — «вип-персоны». Для них главное — чистые кабинеты, улыбающиеся администраторы, вежливые и подобострастные врачи. За особое отношение они готовы платить любые деньги, а врачу квалифицированному предпочтут того, кто готов исполнить любые прихоти.

Однако частникам доверяют далеко не все. Среди преимуществ государственной медицины ее адепты называют качество медпомощи, контролируемое государством и самой системой, основы которой выстроены еще в советские времена. И возможность получения любых видов помощи: из государственной больницы к вам врач и на дом придет, и по «скорой» аппендицит прооперирует, в то время как частные клиники с этим предпочитают не заморачиваться — слишком затратно и рискованно.

Но главное — государственная медицина остается относительно бесплатной. Если рутинный визит к платному терапевту по карману практически всем, то в случае серьезного заболевания становится ясно — позволить себе частную медпомощь в России могут лишь очень богатые люди.

«Они отбирают деньги у государственных клиник»

Возьмите мысленно своего любимого врача, переместите его в светлый, отремонтированный кабинет частной клиники с вышколенным, улыбающимся персоналом и новейшим оборудованием и представьте, что он принимает вас совершенно бесплатно — это ли не счастье? Каждый из нас в душе мечтает о свободном доступе в больницу, соединяющую в себе преимущества частной и государственной систем.

Именно с этой идеей более 20 лет назад, в 1993 году, в России была создана система страховой медицины.  По сути, для ОМС не имеет значения, в частной или государственной клинике пациент получает медпомощь. Территориальные фонды рассчитываются со всеми по одинаковому тарифу. А там уж кто выживет, тот выживет.

Во многих регионах частники стали полноправными членами системы ОМС, перетянув на себя внушительную долю пациентов. У нас в Севастополе процесс только начинается.

Первой частной клиникой, работающей в системе ОМС в Севастополе, стал Диализный центр «Севастополь», оказывающий помощь пациентам с хронической почечной недостаточностью. Он вошел в программу терфонда в 2015 году.

К середине 2017 года по ОМС в Севастополе работают четыре местные частные клиники: к диализному центру присоединились две офтальмологические — «Хрусталик» и «Око-Центр», и одна поликлиника «Медекс».

Именно появление в городе «Медекса» вызвало полемику в социальных сетях, на форумах и в прессе. Пока одни пациенты радуются появлению поликлиники, где нет очередей, другие возмущаются тому, что их «насильно» прикрепили к частному учреждению, фактически лишив их возможности посещать «своих» врачей, работающих в государственной поликлинике.

Эксперты тоже забили тревогу: 20 тысяч пациентов, обещанных частнику департаментом здравоохранения, — слишком большая потеря для государственных больниц. Ведь за ними стоят «живые» деньги, поступающие со счетов страховых компаний за каждый законченный случай. 

Так что же такое «Медекс», и откуда он появился в Севастополе? Эта клиника являет собой пример государственно-частного партнерства, о котором так много говорят современные чиновники всех уровней, стремящиеся по максимуму сбросить с себя все социальные функции, оставив себе лишь общий контроль и надзор. По их мнению, в любой сфере человеческой деятельности рынок решает все, и частные клиники в любом случае эффективнее государственных, за одним исключением: мало кто в стране может позволить себе лечиться в них за свой счет.

Зато лечение можно получить за счет средств ОМС, если, конечно, частник согласится работать по гостарифам. «Медекс» согласился: в октябре 2016 года правительство Севастополя заключило соглашение с представителями питерской клиники, по которому инвесторы обязались взять на себя оказание первичной медико-санитарной помощи населению Севастополя в рамках территориальной программы ОМС.

В марте 2017 года вновь созданное и зарегистрированное в севастопольской налоговой медучреждение «Клиника Медекс Севастополь» получило лицензию и подало заявку на участие в территориальной программе ОМС в специальную комиссию, куда входят главврачи больниц, представители терфонда ОМС, департамента здравоохранения, страховых организаций, профсоюзов и ассоциации врачей Севастополя. Документы «Медекса» были рассмотрены и одобрены членами комиссии — решение принималось путем открытого голосования.

Департамент здравоохранения, следуя заключенному соглашению и приказам Министерства здравоохранения РФ, определил новой клинике объемы: 20 тысяч населения, или 16 участков по адресам.

«Но это отнюдь не означает, что люди, проживающие на этих участках, обязаны обращаться только в «Медэкс», — комментирует ситуацию глава территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова. — Они могут прикрепиться к любой другой поликлинике, написав заявление».

В свою очередь человек, проживающий в любом районе города, может прикрепиться к «Медексу» и получить весь спектр медицинской помощи за одним исключением — врач не поедет на дом к пациенту на другой конец города.

Как и в случае с государственными клиниками, деньги за пролеченных пациентов «Медекс» получает по законченным случаям — конкретным, правильно оформленным историям болезни. Свою «нагрузку» поликлиника должна подтверждать перед городом путем предоставления оригиналов заявлений о прикреплении пациентов.

«Ни о каких 20, тем более о 150 тысячах пациентов, прикрепленных к частным клиникам, речи не идет, — говорит Гроздова. — Согласно нашим данным на 1 июля в «Медекс» было подано 2443 заявления, что составляет около 0,5% от общего числа заявлений. Для сравнения, к Первой горбольнице прикреплено чуть меньше 120 тысяч пациентов».

В денежном эквиваленте частные клиники Севастополя получили 4% всех выплаченных по ОМС средств, в то время как государственным досталось 93,4% финансирования. Остальные 2,6% ушли частным и государственным медучреждениям других регионов и ведомственным больницам, тоже участвующим в системе обязательного медицинского страхования.

Расхождение между процентом прикрепленного населения и выплаченных средств объясняется просто: во вновь созданную клинику человек подает заявление осознанно — тогда, когда у него уже что-то болит и требуется помощь врача. В государственных больницах, работающих по ОМС третий год, довольно внушительная часть прикрепленного населения вообще никакой медпомощи в текущем году не получала.  

Еще одна маленькая деталь: в соответствии с соглашением о партнерстве «Медекс» не имеет права брать на работу медицинских специалистов, работающих или работавших ранее в учреждениях, подведомственных горздраву Севастополя. Таким образом, отток кадров в частную поликлинику из государственных больниц исключен, а «Медекс» вынужден привлекать к работе специалистов из других регионов или даже стран.

Кстати, из семи частных иногородних клиник, изъявивших желание работать с севастопольцами по ОМС, шесть специализируются по акушерству и гинекологии, в частности, предлагают свои услуги по проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

«Нас, территориальный фонд ОМС и департамент здравоохранения, обвиняют в «выдавливании» государственных средств в частную медицину, — говорит глава ТФОМС Татьяна Гроздова. — Некоторые СМИ приводят цифру — 300 частных клиник. Я не знаю, откуда эти данные, у нас в программе зарегистрированы лишь 4 местных частных медицинских организации. И вы видите по нашей статистике, что пока в Севастополе доля их пациентов невысока. По закону мы не имеем права отказать медорганизациям, имеющим лицензию, в праве участвовать в территориальной программе ОМС, если они подали все необходимые документы в полном объеме и в определенные законом сроки».

Нужны ли Севастополю частные клиники?

С одной стороны, для нас, пациентов, не так уж и важно, какая у больницы форма собственности. Главное, иметь возможность получить квалифицированную медпомощь в установленные критериями доступности сроки — бесплатно по полису ОМС. Нас не должно волновать, почему государственные клиники не могут справиться с хронической нехваткой кадров, недостатком оборудования и средств на ремонт помещений.

В городе остро не хватает участковых терапевтов, к педиатрам — перманентные очереди. Чтобы попасть к узкому специалисту, нужно обивать пороги регистратур или бесконечно мониторить онлайн-запись.

В сложившихся условиях новая частная поликлиника без очередей лишь разрядит обстановку и уменьшит нагрузку на государственные больницы. Если частные инвесторы предлагают клиники с лучшими условиями — мы в выигрыше.  

С другой стороны, появление частных клиник в системе ОМС, где крутятся собранные с налогоплательщиков средства, вызывает справедливую настороженность. Каким бы малым не был процент, перечисленный им в качестве вознаграждения за пролеченных по полису пациентов, эти деньги прошли мимо государственных медучреждений. А в условиях хронического бюджетного недофинансирования каждый рубль мимо кассы — уже потеря.

Отдавая все больший кусок «пирога» на откуп частникам, мы рискуем вообще потерять государственную медицину.

Не выдерживающие конкуренции больницы будут закрываться, число специалистов, работающих в них, будет уменьшаться — что уже происходит повсеместно в рамках реформы здравоохранения и оптимизации. В конечном итоге мы можем прийти не к здоровой конкуренции медицинских учреждений, а антиконкуренции, «лобби» частных больниц.

Это сейчас территориальные фонды могут диктовать игрокам медицинского рынка свои условия по тарифам и объемам охвата населения. И частные клиники на эти условия соглашаются, пока им это выгодно. Но им никто не мешает выйти из территориальной программы в любой момент, в то время как государственные больницы являются заложниками системы.

Они не могут отказаться от приема пациентов по ОМС и должны оказывать всю положенную по стандартам медпомощь бесплатно. Они вправе брать деньги с пациентов лишь за дополнительные услуги — отдельные палаты, усиленное питание, обследование и лечение, не входящее в стандарты оказания медпомощи, определенные приказами Минздрава.

Если доля медицинских услуг, оказываемая государственными клиниками, достигнет критического минимума — из-за ликвидации больниц или банальной нехватки специалистов, частные клиники смогут диктовать свои условия, просто выходя из территориальной программы.

Снижение доступности медпомощи либо вынудит пациентов идти к частникам — но уже не по полису, а за деньги. Либо заставит государство повышать тарифы по ОМС, что в конечном итоге отразится на наших же кошельках, ведь ОМС по сути своей — налог, исчисляемый из нашей зарплаты.

Вопрос качества медпомощи тоже не так прост, как кажется. В то время как государственные больницы жалуются на низкие тарифы ОМС и перманентные штрафы, частники умудряются не только работать в системе, но и зарабатывать. Как они это делают? Прежде всего, у них более широкий выбор спектра предоставляемой помощи: частники могут отказаться от ургентных операций или лечения «низкотарифицируемых» заболеваний, а у государственных больниц такой возможности нет.

У нас в стране вообще не принято доверять бизнесу. Трудно представить, что в мире, где всем правят деньги, «платный» доктор будет честно заботиться о здоровье пациентов, не приписывая в счет дорогостоящие процедуры или, наоборот, не утаивая возможности пройти дополнительное обследование и лечение.

В условиях, когда всем и за все платят одинаково, очевидно, что частные клиники будут стремиться сэкономить на лечении, ведь сама форма их собственности предполагает извлечение прибыли. 

Идеальной была бы ситуация, при которой фонды ОМС могли бы привлекать в регион частные клиники, оказывающие лишь недоступные в государственных больницах услуги. Если в Севастополе не хватает офтальмологов, почему бы не отдать часть пациентов частным офтальмологическим клиникам?

Однако пока такого механизма законодательство не определяет: комиссия по разработке территориальной программы ОМС не имеет права отказать частной клинике, вовремя подавшей весь набор документов, даже если в ее услугах город особо не нуждается. И объемы пациентов для них регион обязан будет утвердить.

Возможно, мы зря боимся конкуренции. В западном мире, работающем в условиях страховой медицины много лет, уже давно не делают различий между больницами разных форм собственности. Только есть существенное отличие: там, в развитых странах, в здравоохранение принято вкладывать. И если больница государственная, то государство сделает все, чтобы она была конкурентоспособной — и оборудование приобретет, и о кадрах позаботится.

У нас же в систему ОМС фактически брошены «голые» клиники, годами не видевшие ремонта и модернизации. И теперь их ставят на одну ступень с частниками, в которые вложены колоссальные инвестиции. О каких равных условиях в таком случае может идти речь?