В июне этого года территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) провел внеплановую проверку использования средств ОМС в 4-й горбольнице Севастополя за период январь-май 2016 года. Речь шла о расходовании лишь части денег, поступающих по системе ОМС — тех, что идут на выплату заработной платы.
В результате проверки были выявлены нарушения:
Результаты проверки были переданы сотрудниками ТФОМС в трудовую инспекцию и прокуратуру.
Такая ситуация в городе — не единична. В наши медицинские учреждения второй год поступают средства из нескольких источников финансирования: бюджет города, средства ОМС, платные услуги. Бывают ситуации, когда кадровая и финансовая службы совершают ошибки. А рядовые работники, если и подозревают, что что-то идет не так, не идут жаловаться.
«Самая большая проблема — пассивные медработники, — констатирует директор ТФОМС Татьяна Гроздова. — В профсоюз они не идут, к руководству больницы или в департамент не обращаются. Люди перешли на другую законодательную базу, и никто им не разъясняет, как должно быть. Просто говорят, что «так положено».
Первое, что должен помнить любой работник — зарплату должны выплачивать без задержек. День в день, или раньше, если дата выплаты приходится на выходной или предпраздничный день. Любая задержка заработной платы является поводом для обращения в трудовую инспекцию.
«Главврач больницы говорит, что у него нет денег на счетах, — поясняет Татьяна Гроздова, — Но средства от страховых медицинских организаций поступали на лицевые счета медицинского учреждения раньше срока, установленного договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом главный бухгалтер выплачивала не только долги, но и часть средств вперед, поясняя, что в прошлый раз была задержка. Это неграмотное планирование, нарушение законодательства Российской Федерации — главным бухгалтером в первую очередь».
В соответствии со статьей 136 ТК, заработная плата выплачивается не реже чем каждые полмесяца в день, установленный правилами внутреннего трудового распорядка, коллективным договором, трудовым договором.
Прием на работу оформляется приказом — это, пожалуй, знают все. Но его содержание, по закону, должно соответствовать трудовому договору. А вот его почти никто не читает. Иначе как объяснить отсутствие в трудовых договорах работников 4-й больницы обязательных к заполнению разделов?
На собеседовании ваш будущий шеф должен ознакомить вас с:
Не стесняйтесь задавать вопросы о зарплате. Все, что будет сулить вам начальник, должно быть зафиксировано не только на словах, но и на бумаге — в коллективном договоре или положении об оплате труда, а главное в вашем трудовом договоре.
Трудовым Кодексом четко определено, что трудовой договор - это соглашение между работодателем и работником. Работодатель, подписывая договор, обязуется предоставить работнику работу по оговоренной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами. Работодатель должен своевременно и в полном размере выплачивать работнику заработную плату.
А работник, подписывая договор, обязуется лично выполнять определенную этим соглашением трудовую функцию в интересах, под управлением и контролем работодателя, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, действующие у данного работодателя.
В трудовом договоре конкретно для вас должны быть прописаны:
Доля постоянных и условно-постоянных выплат в структуре заработной платы работника должна составлять не менее 55-60%.
В любом случае заработная плата работника, полностью отработавшего норму рабочего времени и выполнившего трудовые обязанности, не может быть ниже минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом и законом города Севастополя. И ниже прожиточного минимума для трудоспособного населения, установленного правительством Севастополя, зарплата тоже быть не может.
Если между Вами и работодателем достигнуто соглашение, все обещания отражены в трудовом договоре, вы согласны с условиями работу и тоже, что не мало важно, готовы их исполнять, то можно смело подписывать его.
В трудовом договоре также должны быть прописаны:
Если ваш договор — лишь формальная бумага без конкретики, а у ваших коллег на руках такая же, знайте, ваши права нарушены. И у вас есть повод обратиться с жалобой сначала в профсоюз, потом к руководству, а если договор не перепишут, то и в трудовую инспекцию.
Остальные 40-45% в структуре зарплаты составляют стимулирующие выплаты. Часть выплат являются постоянными или условно-постоянными:
А часть — зависит результатов труда работника:
Объем стимулирующих выплат должен составлять не менее 30% средств, направляемых на оплату труда в учреждении.
В 4-й горбольнице проверяющие столкнулись с ситуацией, когда на каждого работника руководителем подразделения составлялся рапорт, в котором указывался процент стимулирующих надбавок. Но откуда взялись эти цифры — ни работникам, ни контролерам ТФОМС было непонятно.
Мало того, в рапортах — документах, которые являются основанием для приказа о стимулирующих выплатах — были обнаружены исправления и перечеркивания, не подтвержденные подписью того, кто эти рапорта составил.
Так как же определяют, кому и сколько стимулирующих заплатить? Посмотрим, что говорит об этом закон.
Согласно постановлению правительства Севастополя от 14.04.2015 № 280-ПП «Об утверждении примерного положение об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения города Севастополя» разработка показателей и критериев эффективности работы осуществляется с учетом следующих принципов:
«Каждое учреждение разрабатывает и утверждает локальные нормативные документы, определяющие показатели и критерии оценки эффективности работы каждого сотрудника – объясняет сотрудник ТФОМС. Систему оценки критериев и показателей выбирает само учреждение — бальную или процентную, но знать и понимать ее должен каждый сотрудник (от главного врача до дворника)».
«У меня в практике был такой случай, — рассказывает специалист ТФОМС. — Экономист объявила среди врачей больницы конкурс на лучшие критерии.
Купили какой-то приз и попросили каждого написать, за что бы он оштрафовал коллегу. Это было сделано с юмором, весело. Но серьезные и часто повторяющиеся критерии действительно вошли в положение. Теперь у них в отделениях есть специальный журнал, в котором они отмечают промахи друг друга.
В конце месяца на общем собрании заведующий составляет протокол оценки на каждого сотрудника и оформляется протоколом заседания - например, терапевтического отделения — на основе поощрений и замечаний».
Есть и другой пример системы: «У другой коллеги был случай. Она услышала, как санитарка грубо разговаривает с пациентом. И в тот же день было созвано собрание, на котором утвердили новый критерий — грубое отношение к посетителям. А как по-другому? Она работает в онкодиспансере, куда люди идут не от хорошей жизни. И они не должны выслушивать нарекания и замечания, грубые высказывания сотрудников медицинского учреждения».
Помимо штрафующих систем, существуют и поощрительные, когда баллы не вычитаются за нарушения, а наоборот — прибавляются за хорошую работу.
В любом случае вся конкретика по начислению баллов или процентов должна быть прописана в положении о выплате стимулирующих. Там же максимально подробно должен быть расписан механизм составления ежемесячных протоколов оценки на каждого сотрудника.
В балльной системе выплаты стимулирующих за основу принимают два показателя — общую сумму баллов, распределяемых по учреждению (величина постоянная), и стоимость балла (рассчитывается ежемесячно).
По результатам своей работы больница каждый месяц выставляет счет страховой организации. Страховая проводит экспертизы медицинской помощи. И при обнаружении ошибок и недочетов штрафует больницу. Счет минус штрафы — сумма заработанного.
Средства, поступающие по ОМС, больница может расходовать на зарплату сотрудникам, лекарственные средства, питание для пациентов, расходные материалы, мягкий инвентарь, коммунальные услуги, аренду. Можно приобрести оборудование стоимостью до 100 тысяч рублей.
Капитальный ремонт больниц и оборудование дороже 100 тысяч финансируются из бюджета.
Таким образом, из общей массы денег, поступившей по счетам от страховых компаний, больница вычитает все обязательные расходы. А оставшаяся сумма идет на стимулирующие выплаты.
Эту сумму делят на общее количество баллов, чтобы определить стоимость одного балла, а затем сами баллы распределяют между отделениями и работника пропорционально результатам их работы. Кто больше заработал и получил меньше штрафов — тот получит более весомую зарплату.
Еще одно серьезное нарушение нашли специалисты ТФОМС при проверке 4-й больницы. Оказалось, что часть денег, поступающих в больницу по системе ОМС, направлялись на выплаты премий немедицинскому персоналу. И это при том, что целевые показали по оплате труда медработников так и не были в учреждении достигнуты.
Целевые нормативы установлены приказом правительства Севастополя № 104 от 09.02.2015. В документе сказано, что средняя заработная плата медработников должна составлять:
Оказалось, что врачи 4-й больницы недополучили в среднем по 6,43 тыс рублей, средний медперсонал — 1,94 тыс рублей, а младший — по 1,39 тыс рублей.
Укомплектованность штата больницы на 1.06.2016 составила 81%. При этом прочий персонал по отношению к общему количеству должностей составляет 21,6%, хотя Министерством здравоохранения рекомендовано не более 15%.
Превышение штатной численности по занятым ставкам прочего персонала на 14,25 единиц привело к тому, что фонд оплаты труда был завышен на 867 тыс рублей за январь-май 2016 года. Все эти деньги могли бы заработать врачи, медсестры и санитарки.
К тому же прочий персонал регулярно получал премии:
«Прочий персонал — это немедицинский, — поясняет директор ТФОМС Татьяна Гроздова. — Врачи в системе ОМС зарабатывают деньги. Именно врачи, потому что им мы оплачиваем законченный случай. Они зарабатывают в первую очередь на себя, на медсестер и на санитарок.
Наши больницы на двойном финансировании — ОМС и бюджет. И, как правило, прочий персонал — на бюджетном финансировании. Премии, дотации — ради бога, делайте, но из бюджета. Люди ведь тоже работают, не бездельничают.
Но в ОМС сначала должна быть выплачена зарплата врача — в соответствии с показателями. У нас есть Указ президента. И ниже него не должен держать работодатель. А в 4-й больнице показатели не достигнуты, зато выплачены премии прочему персоналу: за период январь-май 270 с лишним тысяч рублей — завышение расчетного ФОТ».
Однако само по себе наличие целевых показателей отнюдь не означает, что врач должен зарабатывать больше экономиста или бухгалтера.
«У меня недавно был вопрос: врач-диетолог получает меньше, чем шеф-повар, — рассказывает Татьяна Гроздова. — Да, шеф-повар относится к прочему персоналу. Но это категория заведующего производством. Он однозначно будет получать больше, чем молодой врач-диетолог, не имеющий стажа, не имеющий выслуги лет. Но вот премий у шеф-повара за счет средств ОМС, в то время как врачи получают меньше целевых показателей, быть не должно».
Ответ на этот вопрос найти очень сложно. С одной стороны у нас есть целевые показатели, установленные указом президента и постановлением правительства Севастополя. И зарплаты в этих документах указаны немаленькие. Но не каждый врач в Севастополе зарабатывает 37 тысяч. Почему?
«Целевой показатель — это не гарантированно то, что вы должны получить, — объясняют работники ТФОМС. — Целевой показатель — это то, что вы должны получить, если выполняете объемы и качественно оказываете медицинскую помощь. Это то, к чему нужно стремиться».
Врач, пришедший работать в поликлинику после института, имеет на руках только диплом и сертификат. Он будет получать лишь базовый оклад и сможет рассчитывать на стимулирующие выплаты по результатам работы. Есть ночные и праздничные дежурства — получи компенсационную выплату.
Но главным фактором заработка в системе ОМС для больниц является выполнение госзадания.
«Вот у нас говорят: мне положено по целевым показателям 38 тысяч. Платите, - говорит директор ТФОМС Татьяна Гроздова. - А мы говорим: вы только на 65 процентов прием больных выполнили — это у нас в среднем по амбулаторной помощи процент такой. Это не бюджетно-сметная медицина. Здесь есть госзаказ».
Причины низких заработков чиновник ТФОМС видит в плохой организации работы врачей.
«Почему врач не принимает больных? — продолжает Гроздова. — Допустим, врач-педиатр. У него есть диспансерные группы, профосмотры. Он должен их пригласить. Ему платят деньги за неотложную медпомощь. Просто раньше была система другая: больной приходил, деньги платил, и никому не было ничего интересно. А теперь врач должен не просто сидеть. Он должен работать: ходить по домам на активные вызовы, осматривать если это необходимо пациентов на дому, должен приглашать к себе на прием в поликлинику. Он должен организовывать все так, чтобы были потоки первичных и повторных больных. Он должен вовремя направить пациента на плановую госпитализацию или на дневной стационар. Это — государственное здравоохранение, в основе которого лежат профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости».
Помимо средств из фонда ОМС, в больницы поступает бюджетное финансирование и средства, полученные при оказании платных услуг. Из них тоже может начисляться зарплата медработникам.
«В расчетном листке медработника должны быть указаны все выплаты из всех источников финансирования, — объясняет специалист ТФОМС. — Однако вовсе не обязательно, что платные услуги, оказанные в отделении, скажем, гражданину другого государства, не имеющему полиса, будут распределяться на зарплаты врачей. Нужно смотреть, что прописано в положении об оплате труда конкретного учреждения. Возможно, именно эта больница все средства, полученные от платных услуг, направляет на закупку оборудования. В любом случае, на эти вопросы руководство больницы вам должно ответить».
По словам сотрудников ТФОМС, уровень зарплаты медперсонала в Севастополе выше, чем в ЮФО. Но механизмы ее начисления по-прежнему вызывают много вопросов.
«Мы проверяем информацию по зарплатам, которую нам предоставляют, — поясняет Гроздова И есть больницы, в которых все выплачено без нарушений. Есть больницы, в которых проблемы, но они их решают. А есть больницы, которые не хотят приводить дела в порядок. Но мы их заставляем это делать.
Здесь грамотность медработника важна. Если в этой больнице будут трудовые договора, будут правильно начисляться стимулирующие выплаты, приведут в соответствие прочий персонал — врачи начнут зарабатывать. Но и сами медработники не должны молчать. Для них работают профсоюзы, руководство больницы, департамент здравоохранения, являющийся учредителем всех государственных больниц.
И в департаменте вы можете задать все интересующие вас вопросы. Если все таки от руководства больницы вы не получили ответы на поставленные вопросы — жалуйтесь в трудовую инспекцию и прокуратуру. Наше трудовое законодательство защищает работника. И делает это очень хорошо».
