Заработать в ОМС: кто выживает медиков из Крыма

Две новые частные клиники в Симферополе хотят работать в системе ОМС. Терапевты, узкие специалисты, дневной стационар и отделение реабилитации — врачи готовы принимать по полису бесплатно. Но пациентов к ним не пускают: государственным больницам конкуренты не нужны. На перманентные очереди, запись на несколько недель вперед и отсутствие специалистов плевать, ведь страдают от этого не люди, а единицы «подушевого финансирования».
Екатерина Резникова , Катерина Резникова
27.09.2017

В августе 2016 года в Симферополе на ул. Шполянской открылась небольшая частная клиника «Реамед-Здоровье». Событие так себе, учитывая, что частных медцентров в Симферополе — на каждой улице. Но у этого была особенность: он принимал пациентов бесплатно, по полису ОМС.

Два терапевта, невролог, кардиолог, уролог, дерматолог, гинеколог, эндокринолог, гастроэнтеролог. Сначала бесплатными были только консультации, позже по настоянию территориального Фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в клинике появились простейшие анализы, ЭКГ и УЗИ — все по полису, без денег и очередей. Помимо врачебных кабинетов в «Реамеде» работал дневной стационар.

Новый медцентр в рекламе не нуждался. Слухи о «комфортных условиях» и «грамотных врачах с материка» распространялись по сарафанному радио. Пациенты поехали не только из Симферополя, но и из Керчи, Евпатории, Джанкоя, Армянска, Бахчисарая, Алушты и даже Севастополя. В месяц клинику посещало около 1,5 тыс. человек. Объем невелик, но и площадь частного учреждения совсем небольшая — около 230 кв. м. Всего пять медкабинетов.

Однако уже в августе 2017 года, через год после открытия клиники, поток пациентов резко сократился. За месяц на прием к врачу смогли прорваться всего 12 человек. Центр балансирует на грани выживания, все специалисты отправлены в отпуск, кабинеты забора анализов и УЗИ не работают. Виной всему — политика ТФОМС, решившего выжить из крымской столицы претендующих на бюджетный «пирог» частных медиков.

Директор центра «Реамед-Здоровье» Зинаида Фомичева открыто обвиняет главу ТФОМС Андрея Карпеева в коррумпированности, ангажированности и многочисленных нарушениях закона. По словам бизнес-леди, в Подмосковье у нее несколько медцентров, но с таким «произволом», как в Крыму, она сталкивается впервые.

«Крымская медицина в помощи частников не нуждается»

Зинаида Фомичева приехала в Крым с материка. Там она многие годы работала в социальной сфере — была директором дома-интерната в Подмосковье. В 2010 году она встречалась в Кремле с президентом России Дмитрием Медведевым. По словам женщины, идеи, озвученные на этой встрече, легли в основу выбора ее дальнейшего жизненного пути.

«Тогда активно обсуждалось внедрение государственно-частного партнерства в социальную сферу, в том числе медицину. Я стояла у истоков этих идей. Сама решила открыть частную клинику, работающую в системе ОМС, нашла инвесторов. Позже появились другие медицинские центры», — рассказывает Фомичева.

В мае 2016 года предприниматель решила перенести опыт на полуостров: открыть здесь частный консультативный медцентр с дневным стационаром. «Почему я приехала в Крым? — объясняет она. — Я сама керчанка, училась в Симферополе в спорт-интернате, играла в баскетбол».

[[incut? &ids=`25419`]]Фомичева зарегистрировала в Крыму новое юрлицо, нашла подходящее помещение под клинику. В здании на Шполянской, 18 предыдущие арендаторы хотели открыть медлабораторию, поэтому основные требования, предъявляемые к кабинетам, уже были соблюдены и больших вложений в ремонт не потребовалось.

Через три месяца лицензированная клиника подала заявление в ТФОМС на включение в систему ОМС. Комиссия по территориальной программе, куда входят представители минздрава и главврачи медучреждений, заявку рассмотрела и выделила центру объемы: 2 тыс. пациентов в месяц. С 1 августа 2016 года «Реамед» заработал.

За первые пять месяцев центр принял около 5 тыс. пациентов, 150 человек прошло через дневной стационар. За оказанную помощь клиника получила в 2016 году 10,5 млн рублей по линии ОМС и 0,9 млн — за платный прием.

Увидев, что востребованность в клиниках в Симферополе есть, а рынок не заполнен, Фомичева организовала в столице Крыма еще один медцентр — побольше. Зарегистрировала новое юрлицо ООО «Медгарант» — участника свободной экономической зоны, заявила инвестпроект по социальному предпринимательству в сфере здравоохранения.

В составе новой клиники должен был заработать реабилитационный центр: необходимое оборудование закуплено и установлено в отремонтированном помещении на ул. Кечкеметской, для людей с ограниченными возможностями организована доступная среда.

В марте 2017 «Медгарант» обратился в ТФОМС Крыма за объемами.

На предварительных собеседованиях экономисты фонда уверяли: потребность населения в бесплатной медпомощи в Крыму есть, особенно по реабилитации, свободных врачебных рук не хватает. Но уже в апреле комиссия «Медгаранту» отказала: республиканская медицина в помощи «частников» не нуждается. Новый медцентр, готовый принимать людей по полису, уже полгода простаивает.

«Они говорят, что на нас в территориальной программе нет денег. Куда же подевались выделенные на ОМС 16 млрд рублей?» — возмущается Фомичева. Женщина пыталась выяснить в ТФОМС, за что ей такая немилость, но за прошедшие месяцы не добилась ни аудиенции у директора, ни письменного ответа на многочисленные запросы.

«Они душат нас проверками»

С нового года начались проблемы и у «Реамед-здоровье» — в центр зачастили страховые эксперты и проверяющие ТФОМС. Они изымали для изучения до половины всех амбулаторных карт и историй болезни — количество, в десятки раз превышающее определенный правилами минимум: за одну проверку экспертами просматривается не менее 0,8% историй. Экспертизы, утверждает Фомичева, проходили с неоднократным нарушением сроков: медкарты из центра увозились и возвращались лишь через месяц и более.

Страховые организации не скрывали: на них давит фонд, заставляя инициировать проверки снова и снова. Дошло до того, что работники фонда лично обзванивали пациентов, уговаривая их написать жалобу на врачей из «Реамед».

Проверяющие придирались к каждой запятой. По словам Фомичевой, вынося вердикт, они не ссылались на клинические рекомендации и протоколы лечения, утвержденные Минздравом, а попросту требовали, чтобы пациентов лечили так, как посчитает нужным лично эксперт.

[[incut? &ids=`27253`]]«У нас на дневном стационаре был пациент с мигренью, — вспоминает Фомичева. — Мы его вылечили. А эксперты придрались, что мы не назначили ему ангиографию с введением контраста. Процедура пациенту с таким диагнозом не показана. Зачем лишние обследования, не выявляющие типичных для диагноза сосудистых изменений? Мы просто вылечили человека, облегчили ему жизнь. По каждому такому замечанию нам приходится составлять акты несогласия. Большинство штрафов и замечаний удается оспорить».

Временами проверяющие заявляли, что пришли сверить экономические показатели, а сами начинали копаться в историях в поисках нарушений по качеству медпомощи. Иными словами, представьте, что шеф выдал вам зарплату и предложил пересчитать купюры, а сам в процессе стал выхватывать из пачки деньги, заявляя, что вы на прошлой неделе опоздали на работу и не сдали отчет. В результате страховые выписывали клинике незаконные штрафы, а фонд пресечь эти действия отказался, порекомендовав Фомичевой обращаться в суд.

Дальше — больше. При сдаче отчета за 2016 год фонд неожиданно занизил клинике финансовые показатели по дневному стационару, заявив, что «Реамед» недоработал на 427 тыс. рублей. Это при том, что все данные по объемам медпомощи и полученным за нее средствам были сверены со страховыми организациями, которые непосредственно перечислили клинике деньги. Объяснили снятие просто: был повторный финансово-экономический контроль, выявлены нарушения. Правда никаких актов по новым проверкам ни Фомичева, ни ее подчиненные не видели и не подписывали.

В итоге в страховой сознались: деньги сняли под давлением фонда. После разбирательств средства на счет клиники вернули, сославшись на сбой в компьютерной программе.

В августе 2017 ситуация повторилась. Снова «сбой в программе», только в другую сторону. Выяснилось, что фонд приписал к показателям дневного стационара 228 пациенто-дней — это 25 человек, прошедших девятидневный курс лечения. В отчетности лишние люди есть, а в реальности таких пациентов у центра не было. «Какие же показатели можно «добавить» на большую городскую поликлинику или больницу в условиях всеобщей неграмотности в вопросах отчетности по ОМС в Крыму? Кому это выгодно?» — задает вопросы Фомичева.

В начале года страховые компании отказались выделять центру авансовое финансирование: попросили прислать заявки с нулевыми значениями, ссылаясь на отсутствие средств. Фомичева возмутилась: финансовый план давно сверстан, бюджетные деньги должны были поступить на счета. Сотрудники страховой снова признались, что действуют по прямому распоряжению ТФОМС. Вскоре директор страховой компании сам перезвонил Фомичевой и, «видимо, осознавая незаконность и абсурдность своих действий», пообещал: деньги будут — одна из городских больниц «по счастливой случайности» отказалась от авансов.

Итогом противостояния частного медцентра и ТФОМС стало дополнительное соглашение №7 к тарифному соглашению, подписанное в одностороннем порядке и спущенное в клинику 25 июля 2017 года. Согласно этому документу, «Реамед» больше не имеет права самостоятельно принимать пациентов — платить за них страховые не будут.

Фомичева считает, что такое решение напрямую противоречит закону 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», согласно которому гражданин может самостоятельно, а не только по направлению врача-терапевта, обратиться за первичной медико-санитарной помощью в медорганизацию (пп.2, п.3, ст. 21).

Центр перевели на межучрежденческие расчеты. Теперь врач частной поликлиники обязан потребовать у больного направление от его лечащего врача из государственной больницы.

Потом, после приема, «Реамед» выставит этой больнице счет, и лечебное учреждение обязано будет его оплатить. Естественно, врачи-бюджетники отказываются направлять кого-либо в частный центр, за это их могут уволить. Ни один руководитель государственной больницы не допустит утечки средств частникам — даже под угрозой жалоб, даже в условиях полного отсутствия узких специалистов.

В итоге в августе в «Реамед» на прием пришли лишь 12 пациентов. Администрация центра вынуждена отправить персонал в бессрочные отпуска.

Зинаида Фомичева считает, что глава ТФОМС Крыма Андрей Карпеев намеренно выживает ее с полуострова.

«Мы сразу столкнулись с тем, что Карпеев воспринял нас в штыки, — вспоминает она. — Начал выяснять, кто мы и кто за нами стоит. Сначала он еще приглашал меня на прием в свой кабинет и постоянно произносил фразу: «Не вздумайте ко мне сюда ничего заносить». Только сейчас я поняла, что, видимо, вела себя неправильно. Мне следовало спросить: «А куда и что я вам должна занести?»

По предположениям Фомичевой, Карпеев уже «присматривает» тех, кто придет на ее место.

«Мы показали мастер-класс по работе в ОМС в Крыму, показали, как можно честно, открыто, без развода пациентов на деньги работать, — говорит Фомичева. — И теперь мы не нужны, сюда можно завести кого-то из своих».

«Примечания» обратились за комментариями в территориальный фонд ОМС по Крыму. В пресс-службе сначала пообещали подготовить ответ, а затем заявили: комментариев не будет. «Наши специалисты что-то там готовили, писали, но директору не понравилось, он не согласовал. Считайте, что комментариев нет», — сказала пресс-секретарь фонда по телефону.

Объемники и подушевики

Как частным клиникам вообще удается зарабатывать в системе ОМС, если государственные больницы бесконечно сетуют на низкие тарифы? Чтобы это понять, нужно рассмотреть типичные схемы финансирования. Их несколько, и в реальной жизни они обычно комбинируются.

[[incut? &ids=`17470`]]Большинство государственных больниц работают на так называемом подушевом финансировании. За каждого пациента, прикрепленного к учреждению, страховая компания перечисляет медорганизации фиксированную сумму — небольшую, но стабильную. Эти деньги капают на счет вне зависимости от того, пришел ли человек в этом году на прием или вообще в последние пять лет к врачу не обращался — главное, чтобы в поликлинике была его карточка.

В «подушевик» поликлиники входит первичная медико-санитарная помощь: консультации врача-терапевта, приемы узких специалистов, необходимые анализы, лечебные процедуры. Все то, что прописано в стандартах лечения и клинических рекомендациях по заболеваниям, должно предоставляться пациентам бесплатно.

Кроме «подушевика» существуют «объемные услуги». Неотложная помощь, гинекология, стоматология, диспансеризация, профосмотры, дневные и круглосуточные стационары, высокотехнологичная медпомощь оплачиваются по факту: сколько пациентов приняли — столько денег получили. Отдельно выделяются средства на дорогостоящие обследования — КТ и МРТ. По «объемной» схеме могут финансироваться целые клиники, ведущие консультативный прием узких специалистов: гинекологов, офтальмологов, урологов и т.д.

На объемах часто сидят частники, которые не хотят отвечать за судьбу каждого пациента, висящего на «подушевике». Терфонды заинтересованы в таком сотрудничестве: у них есть деньги на медуслуги, но не хватает тех, кто готов их оказывать — государственные больницы испытывают перманентный кадровый голод. Именно на объемном финансировании работал симферопольский «Реамед».

В Севастополе единственная частная поликлиника «Медэкс» — на «подушевике». Департаментом здравоохранения города Севастополя для нее была определена территория обслуживания. В течение 4 месяцев к ней по заявлениям прикрепилось около 4 тысяч пациентов. С августа 2017 года это учреждение финансируется по подушевому нормативу финансирования в расчете на число прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.

Видимо, понимая, что такое «подушевик» на самом деле, Зинаида Фомичева на такую форму расчетов переводить свои симферопольские клиники не хочет. Объясняет тем, что не намерена забирать деньги у государственных больниц. «Понимаете, мы с ними не конкуренты, — объясняет владелица «Реамед-Здоровье». — Мы сколько выполнили — столько получили. Если мы перейдем на «подушевик», нам придется забрать часть прикреплений у государственных больниц.

У нас должны быть практически все узкие специалисты, участковая служба с вызовом врача на дом, ФЛЮ, все для профосмотра и диспансеризации — это сложно организовать. И не нужно: мы хотим зарабатывать просто на консультациях и лечении».

Что касается дорогостоящих анализов, Фомичева уверяет, что они в тарифы клиники не входили. «Мы объясняли своим пациентам, что бесплатное КТ, рекомендуемое доктором, они могут потребовать в своей поликлинике, к которой прикреплены территориально. Или могут пойти и сделать его платно. В наши тарифы консультативного приема такая услуга не входит», — раскрывает свою позицию директор «Реамеда».

Не в этом ли принципе — «бесплатно только от сих и до сих» — кроется финансовый успех частных клиник в ОМС?

Сейчас центр принудительно перевели на межучрежденческие расчеты — это еще одна форма работы. Больницы, которые не могут самостоятельно оказать пациентам какие-либо виды медицинской помощи, заключают договора с другими учреждениями и направляют туда пациентов. Позже они рассчитываются между собой по заранее установленным тарифам.

Для застрахованных это, безусловно, очень удобно. Предположим, в одной поликлинике эндокринолог ушел в отпуск на месяц. Что происходит обычно с его пациентами? Их отфутболивают, обещая записать на прием, когда доктор вернется. Такая ситуация по закону недопустима: существуют критерии доступности медпомощи, по которым сроки ожидания приема не должны превышать двух недель.

Но нашим больницам на это наплевать: врача нет и все. Главное, чтобы пациент не начал жаловаться в страховую — тогда заведующему придется срочно найти специалиста. При работающих межучрежденческих расчетах проблема решается быстро: больного просто направят на прием в другую поликлинику.

Система здравая, но коварная. Она будет функционировать лишь тогда, когда все игроки «рынка» будут примерно равны по своим возможностям. У нас же пациенты, а значит и денежные средства, распределены по больницам неравномерно, оборудование тоже у всех разное. Получается, маленькие поликлиники, где нет, скажем, УЗИ или рентген-аппарата, будут направлять пациентов в крупные больницы — туда, где все это есть. Рассчитываться за услуги им придется из своего «подушевика».

В итоге маленькие и бедные станут еще беднее и вынуждены будут закрыться, а большие и хорошо оснащенные станут еще богаче. Но потянут ли они на себе весь поток?

В случае спарринга государственной и частной медицины шансов у пациента еще меньше: главврачи бюджетных больниц применят весь свой админресурс, лишь бы человек не догадался, что у него есть возможность бесплатно посетить частного врача.

Да и сами тарифы — величина усредненная. Фомичева приводит пример: «У меня себестоимость анализов 60 рублей, а Карпеев в тарифах прописал 190. Не вопрос, я по договору возьму с больницы 190. Но по факту они же будут мне переплачивать», — говорит она.

«Сдавать в аренду аппарат УЗИ выгоднее, чем квартиру в Москве»

Несмотря на низкие тарифы, частные клиники все же приходят в ОМС. Они пытаются сделать деньги на потоке пациентов, формируя выгодные для себя финансовые модели: включают в перечень услуг только те, которые им выгодны. К примеру, консультативный прием специалиста может стоить 300-500 рублей — много на нем не заработаешь. Поэтому в том же «Реамеде» был открыт дневной стационар, где один законченный случай приносит чуть больше 11 тыс рублей, в «Медгаранте» основной доход должно обеспечить отделение реабилитации.

Самого понятия прибыли в ОМС нет. Все, что получено от фонда, должно быть израсходовано на нужды клиники: оплату аренды и коммунальных услуг, зарплату персонала, покупку расходников и лекарственных средств. Ни одна копейка не должна уйти налево. В чем же выгода инвесторов?

«У меня не одна такая клиника, — рассказывает Фомичева. — В каждой из них я выступаю учредителем и в каждой назначаю себе зарплату — 150 тысяч рублей. Столько же получают мои партнеры. Никакой другой финансовой заинтересованности у нас нет».

Если все работает исправно, стартовые вложения достаточно быстро окупаются. Допустим, на открытие медицинского центра понадобилось 5 млн рублей. Два инвестора поделят эту сумму поровну — по 2,5 млн. Получая по 150 тысяч в месяц, они вернут свое через полтора года. Дальше — начнут зарабатывать. Весьма неплохо, если учесть, что клиника у них — не единственная.

Хватает ли того, что платит ОМС? Вполне, отвечает Фомичева. В первые полгода ее «Реамед» зарабатывал около 2 млн в месяц. Самая крупная статья расходов — фонд оплаты труда. В центре работало 37 человек — кто-то на ставку, кто-то по совместительству. Врачи получали по 40 тыс. рублей в месяц, медсестры — по 25. И это, уверяет директор, без вечных переработок как в бюджетных поликлиниках.

Около 250 тысяч расходуется на аренду помещения, еще какая-то сумма — на оборудование. Фомичева говорит, что покупать аппаратуру для клиники сегодня невыгодно, проще взять в аренду.

К примеру, месячная рента за УЗИ составит от 30 до 80 тысяч рублей в зависимости от класса аппарата, а стоить он может 2-4 млн рублей и более. Цены на бэушные приборы начинаются от 400 тысяч. В сети есть объявления о продаже аппарата за 700 тысяч, взять его же напрокат обойдется в 40 тысяч в месяц.

Выходит, сдавать в аренду УЗИ сегодня выгоднее, чем квартиру в Москве. Только квартира — это долгосрочное вложение, а медтехника хоть и окупается быстрее, все же подвержена износу.

[[incut? &ids=`8724`]]Часть перечислений ОМС уходит на налоги клиники, на покупку медикаментов и расходных материалов. «В общем, в 2 млн рублей вполне укладывались, иногда влезая в убытки», — признается Фомичева.

«Мы понимали, что работаем в социальной сфере, — продолжает она. — Поэтому, когда фонд начал на нас давить, говоря, чтобы мы обязаны делать пациентам анализы и УЗИ бесплатно, мы пошли на это. Обследования входят в госгарантии, и мы должны их выполнять. Мы сознательно шли на убытки, рассчитывая на увеличение объемов в будущем».

Сейчас Фомичева пытается добиться справедливости. Она хочет, чтобы крымский ФОМС и Минздрав вернули ее клиникам объемы и проработали маршрутизацию больных.

«Нарушается право пациентов на качественную и своевременную медицинскую помощь, — возмущается директор. — В государственных поликлиниках очереди, специалистов не хватает, люди месяцами ждут приема и обследований.

Теневая платность растет: в той же Керчи, в моем родном городе, в государственной больнице, получающей деньги из фонда ОМС по тарифам стационара — весьма немалым, врачи выписывают пациентам направления на платное КТ, МРТ. Люди делают, отдают результаты врачу, те их подшивают в истории и получают оплату по полной. Разве это справедливо?»

Фомичева уверяет: ее клиника готова хоть завтра снова начать прием. Но ей не дают. «Это все потому, то схемы у нас прозрачны. Нас проверяло и КРУ фонда ОМС, и налоговая. Ничего не нашли, только фискальное ведомство выписало небольшой штраф за не вовремя перечисленный налог. «Видимо, Карпеев думал, что сможет нас поймать на чем-то, а потом использовать. Но не удалось, вот он и давит: мы стали ему просто не интересны, с нас нечего взять», — жалуется женщина.

Она уже писала письма в аппарат президента, но оттуда все жалобы спустились на местный уровень. Была на приеме у вице-премьера РК по социальным вопросам Аллы Пашкуновой.

«Я пришла к ней и сказала: «Это выдавливание. Мы готовы лечить людей, привезем специалистов с материка. Почему нам не дают работать?» Пашкунова оказалась в курсе нашей ситуации, сначала напала на меня с расспросами. Я отвечала, а потом говорю: «Я не на финансово-экономический отчет к вам пришла». Пашкунова меня выслушала и сказала, что будет в первую очередь поддерживать государственные клиники. Но мы же не мешаем им, мы помогаем! Мы готовы взять на себя часть нагрузки. Почему вы, крымчане, и я, крымчанка, — почему мы не даем шанса жителям нашего полуострова получить качественную медпомощь? Пашкунова ответила: «Работайте платно», — пересказывает диалог с вице-премьером Фомичева.

Уходить в платный сектор учредитель клиники не хочет. Придется полностью ее переформатировать, изменить профиль, чтобы попасть в спрос. За 11 тысяч собственных, потом и кровью заработанных средств, к ней на дневной стационар никто не придет. А на консультациях, даже если оставить тарифы на уровне ОМС, много не заработаешь. Реабилитация — тоже дорогое удовольствие, только в рамках ОМС «Медгарант» мог надеяться на постоянный приток «клиентов».

Фомичева уповает лишь на Аксенова. «Без вмешательства главы региона это закончится тем, что центр закроется, и такая замечательная форма обслуживания будет уничтожена, — говорит она. — У нас в Подмосковье подобные клиники вовсю работают, они финансируются только объемно. Нельзя делать межучрежденческие расчеты, потому что это в итоге снизит качество медпомощи. Пациента начнут обманывать, гонять по кругу — делать все, чтобы оставить максимум средств себе и заплатить минимум другим».

Сергей Аксенов Алла Пашкунова, министр здравоохранения Крыма Александр Голенко, Андрей Карпеев

Конкуренция частных и государственных клиник — вопрос дискуссионный. Увеличение доли частников в системе ОМС может привести к существенному ухудшению положения муниципальных больниц, их постепенному развалу и закрытию, ведь бюджет здравоохранения не резиновый, его придется по справедливости делить на всех. С другой стороны, слепое лоббирование интересов государственных медучреждений приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи, от чего в итоге страдают пациенты.